Bolečina ob prvih jutranjih korakih, ki se čez dan nekoliko umiri, nato pa se po daljši hoji ali stanju vrne, je značilen opis težav na spodnji strani pete. Ko vztraja več tednov ali mesecev, se marsikdo začne zanimati za udarne valove. Gre za neoperativno metodo, ki je lahko del obravnave dolgotrajne bolečine, povezane s plantarno fascijo. Vendar ni primerna za vsako bolečo peto in ne nadomesti ugotavljanja vzroka težav.
Pred odločitvijo je koristno razumeti tri stvari: kaj pri zdravljenju dejansko obravnavamo, kdaj lahko metoda pride v poštev in katere spremembe vsakodnevnih obremenitev so potrebne, da se težava ne vrača.
Bolečina v peti ni vedno »trn v peti«
Plantarna fascija je močan pas vezivnega tkiva na podplatu, ki poteka od petnice proti prstom in pomaga podpirati stopalni lok. Če je njeno narastišče dlje časa razdraženo ali preobremenjeno, lahko nastane bolečina pod peto. Pogosto jo spremlja občutljivost pri prvih korakih po spanju ali sedenju. V literaturi se uporabljata izraza plantarni fasciitis in plantarna fasciopatija; drugi bolje zajame dejstvo, da pri dolgotrajni težavi ne gre nujno samo za vnetje.
Izraz trn v peti in njegovi simptomi se v vsakdanjem govoru pogosto uporablja za skoraj vsako bolečino pod peto. Pravi petni trn je kostni izrastek, viden na rentgenski sliki, vendar njegova prisotnost še ne pomeni, da je prav on vzrok bolečine. Nekateri ljudje imajo izrastek brez težav, drugi pa značilno bolečino brez vidnega trna. To razliko pojasnjuje tudi Royal National Orthopaedic Hospital v svojem vodniku o bolečini pod peto.
Peta lahko boli tudi zaradi težav z maščobno blazinico pod peto, stresnega zloma petnice, draženja živca ali težav z Ahilovo tetivo. Bolečina na zadnji strani pete se zato ocenjuje drugače kot bolečina neposredno na podplatu. Za širši pregled vzrokov je uporaben opis različnih oblik bolečine v peti, vendar posameznega vzroka samo iz opisa simptomov ni mogoče zanesljivo potrditi.
Kaj pove mesto in čas bolečine?
Podatek, kje in kdaj boli, usmeri pregled, sam po sebi pa še ne postavi diagnoze:
- Pod notranjim delom pete, posebej ob prvih korakih po počitku: pogost vzorec pri plantarnih težavah.
- Na zadnji strani pete, kjer se pripenja Ahilova tetiva: oceniti je treba tetivo, narastišče in obutev, ki pritiska na to področje.
- V sredini pete ob pritisku na trdo podlago: med možnimi vzroki je tudi občutljiva ali stanjšana maščobna blazinica.
- Po nenadnem povečanju obremenitve, z bolečino, ki se stopnjuje tudi med hojo: treba je pomisliti še na poškodbo kosti ali druga stanja.
Takšna razlika je pomembna zato, ker imajo na videz podobne težave lahko različne ukrepe. Metoda, ki je lahko uporabna pri kronični plantarno povezani bolečini, ni samodejno prava izbira za svežo poškodbo ali za bolečino, ki izvira iz druge strukture.
Kaj so udarni valovi?
Terapija z udarnimi valovi oziroma ESWT (iz angleškega extracorporeal shock wave therapy) uporablja mehanske akustične impulze, ki jih naprava skozi kožo usmeri proti izbranemu tkivu. Pri obravnavi mehkih tkiv gre za postopek brez reza in injekcije. Udarni valovi niso električni sunki, čeprav lahko izraz ustvari tak vtis.
V praksi se uporabljajo različne naprave in protokoli, med njimi radialna in fokusirana obravnava. Način nastanka in porazdelitev energije se razlikujeta, zato rezultatov raziskav o eni tehniki ni mogoče samodejno prenesti na vse druge. Pomembni so vrsta težave, mesto aplikacije, izbrane nastavitve in usposobljenost izvajalca.
V razlagi terapije z udarnimi valovi so opisani potek postopka in področja, pri katerih se metoda uporablja. Pri peti je njen namen predvsem zmanjšati bolečino in izboljšati funkcijo pri skrbno izbranih dolgotrajnih težavah. Postopek ne pomeni, da naprava »razbije« petni trn ali odpravi vse razloge za preobremenitev stopala.
Kdaj jih je smiselno vključiti v obravnavo?
O udarnih valovih se najpogosteje razmišlja pri vztrajni bolečini na spodnji strani pete, ko strokovna ocena podpira težavo s plantarno fascijo in osnovni ukrepi niso prinesli zadostnega izboljšanja. Ti ukrepi lahko vključujejo ustrezno odmerjanje hoje in športnih obremenitev, raztezanje, primerne vaje, podporno obutev in po potrebi fizioterapevtsko obravnavo.
To ne pomeni, da mora človek pred prvo oceno več mesecev potrpeti. Če bolečina omejuje delo, gibanje ali spanje, je zgodnejši pregled koristen tudi zato, da se preverijo drugi možni vzroki in določi izvedljiv načrt. Nasprotno pa pri novo nastali bolečini po poškodbi uporaba udarnih valov brez ustreznega pregleda ni primeren prvi korak.
Kaj pravijo strokovni viri o učinkovitosti?
Raziskave kažejo, da se lahko pri delu ljudi z dolgotrajno plantarno bolečino po udarnih valovih zmanjšata bolečina pri prvih korakih in omejenost pri hoji. Vendar se raziskave razlikujejo po vrsti naprave, intenzivnosti, številu obiskov in izbranih bolnikih. Zato ni pošteno obljubljati enakega učinka vsakomur.
Strokovni vodnik za obravnavo plantarne bolečine v peti predlaga postopno obravnavo: najprej razlago težave, raztezanje in druge osnovne ukrepe, pri vztrajnih simptomih pa tudi presojo o udarnih valovih. Smernice NICE za trdovratni plantarni fasciitis opozarjajo, da so bili izsledki o učinkovitosti med raziskavami neenotni. Skupno sporočilo je praktično: metoda je možnost za izbrane primere, odločitev pa mora temeljiti na pregledu in realnih pričakovanjih.
Smiselno je spremljati spremembe, ki so za posameznika pomembne: ali so prvi jutranji koraki lažji, koliko časa lahko hodi ali stoji in ali se lahko postopoma vrača k svoji dejavnosti. Samo kratkotrajno zmanjšanje bolečine neposredno po terapiji še ne pove, kakšen bo dolgoročni učinek.
Kako poteka obravnava?
Pred postopkom izvajalec povpraša po trajanju in mestu bolečine, nedavni poškodbi, prejšnjih zdravljenjih ter zdravstvenih stanjih in zdravilih. Oceniti je treba, kdaj se bolečina pojavi, katere obremenitve jo poslabšajo, kako občutljivo je tkivo in ali slika sploh ustreza težavi s plantarno fascijo. Slikovna diagnostika ni samodejno potrebna pri vsakem človeku; o njeni smiselnosti odloča zdravstveni strokovnjak glede na ugotovitve pregleda.
Med terapijo izvajalec na kožo nanese kontaktni gel in aplikator namesti na izbrano območje. Posamezna aplikacija traja nekaj minut. Občutek je lahko neprijeten, zlasti na zelo občutljivem mestu, zato mora človek med postopkom povedati, če je intenzivnost prevelika. Po terapiji se lahko pojavijo prehodna občutljivost, rdečina ali blago poslabšanje bolečine.
Obravnave se navadno razporedijo v več obiskov z razmiki, ki so odvisni od protokola in odziva tkiva. Točno število terapij ni univerzalno pravilo in ni smiselno vnaprej obljubljati izboljšanja po določenem obisku. Napredek se ocenjuje tudi v tednih po zaključku, skupaj z zmožnostjo vsakodnevnih dejavnosti.
Po obisku je običajno smiselno nadaljevati z običajnim gibanjem v okviru dogovorjenih omejitev, brez nenadnega skoka v teku, dolgih pohodih ali drugih intenzivnih obremenitvah. Natančna navodila morajo upoštevati odziv stopala, cilje posameznika in morebitne pridružene težave.
Zakaj udarni valovi brez vaj pogosto niso dovolj?
Stopalo mora vsak dan prenašati obremenitve pri hoji, delu in športu. Če se je bolečina razvila ob hitrem povečanju kilometrine, dolgotrajnem stanju ali neustrezni obutvi, obravnava samega bolečega mesta ne spremeni teh okoliščin. Kadar bolečina začasno popusti, lahko prehitra vrnitev k stari obremenitvi stanje znova poslabša.
Program je zato pogosto sestavljen iz več delov. Prvi je prilagoditev dejavnosti: zmanjšati je treba obremenitve, ki povzročajo izrazito poslabšanje, vendar stopala praviloma ni treba povsem imobilizirati. Drugi del so individualno izbrane vaje za plantarno fascijo, mečne mišice in mišice stopala. Tretji vključuje pregled obutve, po potrebi podporo stopalnemu loku in postopno vračanje k dejavnostim.
Koristno je razlikovati med kratkoročno pomočjo in dolgoročnim ciljem. Vložek ali udobnejši čevelj lahko med hojo zmanjša pritisk, vendar sam po sebi ne obnovi sposobnosti tkiva za večje obremenitve. Vaje potrebujejo čas in ustrezno stopnjevanje. Če določena vaja občutno poslabša bolečino, je treba program prilagoditi, ne pa vztrajati pri isti intenzivnosti.
Več praktičnih izhodišč ponuja vodič o tem, kaj pomaga pri trnu v peti. Pri trdovratnih težavah lahko individualno zasnovana fizioterapija poveže oceno gibanja, program vaj in presojo o dodatnih metodah, med katere sodijo tudi udarni valovi. Takšen pristop med drugim izvajajo v Reha Medical.
Kdaj je potrebna previdnost ali drugačna pot?
Udarnih valov se ne uporablja avtomatično pri vsaki boleči točki. Pred uporabo je treba posebej preveriti motnje strjevanja krvi oziroma zdravila za redčenje krvi, okužbo ali odprto rano na področju terapije, sum na zlom, aktivno maligno bolezen na obravnavanem mestu ter nosečnost, kadar bi bilo območje aplikacije v njeni bližini. Pri otrocih in mladostnikih je potrebna dodatna previdnost zaradi rasti kosti. Omejitve so lahko odvisne tudi od naprave in protokola, zato je pomembno izvajalcu povedati za bolezni, zdravila in morebitne nedavne posege.
Posebej pomembno je, da se bolečine po nenadni poškodbi, ob vidni deformaciji stopala ali nezmožnosti hoje ne pripiše na pamet »trnu«. Takrat je potreben hiter zdravstveni pregled. Prav tako se je treba prej posvetovati z zdravnikom, če je stopalo izrazito vroče, rdeče ali oteklo, se pojavi rana, povišana telesna temperatura ali izguba občutka. Pri sladkorni bolezni oziroma motnjah prekrvitve ali občutka v stopalu je zgodnja ocena še posebej pomembna. Na uradne opozorilne znake pri bolečini v peti opozarja tudi britanska zdravstvena služba NHS.
Če se po več tednih premišljenega programa stanje ne izboljšuje ali se bolečina širi, je potreben ponoven razmislek o vzroku, ne zgolj ponavljanje iste metode. Včasih se diagnoza, ki se je sprva zdela verjetna, ob novih informacijah izkaže za nepopolno.
Zaključek
Udarni valovi so lahko smiselna dodatna možnost pri dolgotrajni bolečini pod peto, zlasti kadar je bila težava s plantarno fascijo strokovno ocenjena in osnovni ukrepi niso zadostovali. Najprej je treba ugotoviti, zakaj peta boli, nato pa izbrati ustrezno kombinacijo ukrepov. Realističen cilj ni odstranitev kostnega trna ali takojšnja odprava vseh simptomov, temveč manj bolečine ter postopna vrnitev k hoji, delu ali športu z obremenitvami, ki jih stopalo zmore prenašati. Za širši pogled na fizioterapevtsko obravnavo je na voljo tudi prispevek o fizioterapiji Reha Medical.